Дополнительные «страховки» больничных касс (часть 2)
Решение вопроса защиты от медицинских катастроф может быть связано только с организациями, по определению содержащими специальные актуарные резервы (денежные резервы, рассчитанные на основании долгосрочной статистики). Такими организациями являются только страховые компании.
Сегодня в Израиле нет страховой компании, которая бы не предлагала несколько, а порой и несколько десятков видов таких программ. На что следует и на что не следует обратить внимание, перед тем как приобрести такой страховой полис?
1. Название страховой компании.
Вопреки мнению многих – не играет никакой роли. С точки зрения потребителя (застрахованного) можно смело страховаться в любой компании, от малой до великой. Система страхования в Израиле образцово отлажена (я не шучу). Существует целый комплекс взаимосвязей и гарантий, позволяющих дать полное страховое покрытие клиенту даже разорившейся компании.
2. Программа.
Существующие программы, по большому счёту, можно классифицировать. Я бы их разбил на 3 основные группы: а) открытая программа, б) закрытая программа, в) программа-фикция. Однако, прежде чем объяснять особенности каждой из этих групп, стоит разобраться, что стоит искать в страховании здоровья, а что нет.
Важно понимать, что коренное отличие больничных касс от страховых компаний в том, что касса производит мед. обслуживание, а страховая компания оплачивает мед. обслуживание. Что из этого следует? Себестоимость одних и тех же услуг для страховой компании намного выше. Есть и ещё одно отличие. Страховая компания имеет дополнительные расходы на обслуживание иска, т.е. кто-то должен проверить, положена ли по полису Вам компенсация, в каком объёме, выпустить чек, передать его клиенту. Все эти процедуры требуют затрат, причём эти затраты практически одинаковы при выпуске чека на 500 или на 500,000 шек. Всё это я пишу для того, чтобы каждому было ясно, что: 1) если страховая программа пытается дублировать «машлим» (и такое встречается), то эта попытка обречена на неудачу, ведь себестоимость услуг для больничной кассы ниже, чем для компании, и не стоит приобретать такой полис – он всегда будет не выгоден по цене (даже если он относительно дёшев – первый признак низкого качества); 2) страховой полис призван дать финансовую защиту в случае катастроф, т.е. в тех случаях, в которых мед. расходы исчисляются десятками или даже сотнями тысяч. В таких случаях себестоимость обслуживания практически не влияет на цену страховки, а значит, Вы платите основную часть денег непосредственно за страховые покрытия.
Итак, цель страхового полиса – дать нам то, что не даёт «машлим», при этом важно, чтобы полис покрывал именно дорогостоящие виды мед. обслуживания. Обратите внимание, как складывается «паззл»: «машлим» – мелкие недорогие услуги, страховой полис – крупные, дорогостоящие. «Машлим» – используем часто и по мелочам, страховой полис – всего несколько раз за всю жизнь (а то и ни разу). К тому же желательно, чтобы услуги не пересекались. Есть в «машлим» – нет в полисе, и наоборот.
А теперь, исходя из этих принципов, давайте «придумаем» идеальный страховой полис.
Пересадки органов. Случается не часто, но стоит, порой, сотни тысяч $ ни больничная касса, ни «машлим», как мы видели, не дают нам никакого реального покрытия в этом случае (а ведь речь идёт о жизни и смерти). Это классический пример страхового покрытия. Такой пункт должен быть в каждом полисе на сумму не меньше миллиона $.
Операции и процедуры, которые невозможно провести в Израиле, или статистические показатели успеха которых в Израиле существенно отличаются от других мест. Я не встречал ни одного полиса, где бы этот пункт не сопровождал пункт по пересадке. Как правило, граница ответственности компании в районе 100,000$.
Лекарства, которые не входят в корзину мед. услуг, определённую минздравом и минфином. Не путать с лекарствами, на которые даются дополнительные скидки в «машлим»! Речь идёт о лекарствах, в оплате которых больничная касса не участвует вообще. Догадайтесь почему? Правильно, бюджет. Обратили внимание, что корзину устанавливает минздрав и минфин? Как правило, речь идёт об очень дорогих лекарствах. Есть немало случаев, когда медикаментозное лечение стоит десятки тысяч $ в месяц! И никто оплачивать это не будет!!! Только разумно построенный страховой полис, сделанный задолго до появления необходимости в этих лекарствах.
Сложные операции. Операции, пройти которые мы хотим у строго определённого врача, который специализируется на данной узкой медицинской проблеме или у профессора с мировым именем, в Израиле или за границей, как правило, стоят очень много денег. «Машлим», как мы видели, даёт тем реже решение этой проблемы, чем сложнее и уникальнее операция, a потому такой пункт в полисе совсем не лишний. Только вот проблема в том, что дать юридическое определение таких операций в страховом полисе практически невозможно. Именно в вопросе о покрытии на операции я и классифицировал страховые полиса на открытые, закрытые и фикции. Итак, 3 группы, 3 разных подхода и, следовательно, разные деньги.
a) Открытые полиса отличаются тем, что компания не ставит ограничения на стоимость операции, не перечисляет, какие операции застрахованы, а какие нет. Единственное приемлемое в таких полисах ограничение – это стоимость «договорных» больниц и хирургов. Как правило, «договорными» являются 90% больниц и 70% хирургов, а цены в этих договорах не ниже рыночных (просто компания страхует себя от хирурга, который решит, что раз есть полис, то можно взять в 3 раза больше денег). Мне известен случай, когда хирург заявил пациенту, что он не работает ни с какими договорными ценами, потому что они слишком низки. После того, как он «заломил» свою цену, в страховой компании долго смеялись. Его цена была порядка 70% от договорной. У таких программ есть один существенный минус – их цена. Это самые дорогие программы.
б) Закрытые полиса были весьма распространены 5-7 лет назад. Сегодня такие полиса почти не продаются. Их особенность в том, что в них существует список операций (как правило, порядка 150 штук). Напротив каждой – цена. Понятно, что всё, что вне списка, не застраховано. Это вызывало большие споры и судебные иски. Клиенты справедливо утверждали, что их ввели в заблуждение, продав программу не на все операции. В последствии появились полиса, где было указано, что если операции нет в списке, то оплата производится по цене, наиболее близкой из списка. Преимущество таких программ – более низкая цена, но недостаток перекрывает это преимущество сторицей. Дело в том, что медицина летит вперёд невероятными темпами, и та операция, что стоила 5 лет назад 30,000 шек., вообще не делается (лечится медикаментозно), а та, что стоила 20,000 сейчас стоит 80,000 из-за применения какого-либо нового препарата или оборудования. Таким образом, через 5-7 лет такая страховка морально устаревает, а ведь мы говорим о пожизненном полисе.
в) Полисa-фикции в принципе могут быть не так уж и плохи, как может показаться по названию. Это полиса, которые частенько продают по телефону через кредитную карточку. Такие полиса очень дёшевы, но из операций они включают в себя закрытый список из 10-20 наименований с оговоренной суммой на каждую операцию. Столь неблагозвучное название этой группе полисов я дал по причине того, что большинство владельцев таких полисов наивно думает, что у них есть страховка на операции. На самом деле трудно назвать это страховкой от операций, ведь операций есть более 1,000 наименований, а страхуют человека на 15 из них. Однако если полиса построена таким образом, что включает в себя пересадки и лекарства, то для малоимущего населения такой полис – находка. Лишь бы человек чётко знал, что он приобрёл, и не тешил себя мыслью, что за 60-70 шек. в месяц он обеспечил всю семью частной медициной на все случаи жизни.
В реальной жизни идеального полиса я не видел. Законы торговли говорят, что скупиться на обёртку нельзя. Обёртка – двигатель торговли. Вот и предлагают компании полиса с ночным визитом врача на дом, альтернативной медициной, амбулаторией (хотя в некоторых случаях это очень хорошо), экстренной зубоврачебной помощью и т.д., и т.п. Всё это я называю «гимиками». Они только неоправданно удорожают полиса.
3. Личность агента.
Насколько Вы верите в его а) порядочность, б) профессиональные знания. Я прекрасно понимаю, что невозможно быть уверенным в порядочности человека, которого впервые увидели час назад, я понимаю и то, что он в любом случае знает по этой теме больше, нежели Вы, а потому пыль в глаза напустить всегда сможет, но, положившись на свою интуицию, жизненный опыт, а также те знания, которые, я надеюсь, Вы приобрели, читая эту статью, мне хочется верить, что Вы сможете разобраться, кто есть кто.
Израильское право
Пенсионный консультант Геннадий Бердичевский
Лицензия № L-00120296